サービス付き高齢者向け住宅　フェリーチェひがしうら

お名前*	（全角）
ふりがな*	（全角）
性別	男性 女性
検討中の方は	お選びください 　　 本人 夫 妻 父 母 その他
介護度	お選びください なし 要支援 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
申請状況	お選びください お選びください 未申請 申請中 更新中 変更申請中
郵便番号*	（半角英数字）
ご住所１*	------ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 都道府県を選択してください
ご住所２*	建物名も省略せずにご記入ください
お電話番号	（半角英数字）
FAX番号	（半角英数字）
メールアドレス*	（半角英数字）
現在のご様子 ご要望・ご感想 ご意見・ご質問など
資料送付	希望します 希望しません

個人情報保護法が施行され厚生労働省が示す「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いに関するガイドライン」に基づく対応を行っております。

「フェリーチェひがしうらのパンフレット」はPDFファイルにて作成されています。
PDFファイルの閲覧いただくには Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。